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⚠️
AVANT DE REMPLIR CETTE FICHE : s’assurer que les points de la liste suivante sont tous validés !
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Liste à valider AVANT de remplir cette fiche
Selon la gravité de l’incident / accident :
- [ ] Protéger : baliser la zone, interdire l'accès, mettre hors tension si nécessaire, couper les alimentations dangereuses.
- [ ] Alerter : appeler les secours si nécessaire (15 SAMU, 18 Pompiers, 112), prévenir le responsable hiérarchique et le QHSE.
- [ ] Secourir : prendre en charge la victime (SST sur place), ne pas la déplacer sauf danger immédiat.
- [ ] Ne pas modifier la scène : préserver les traces et indices pour l'investigation ultérieure.
PARTIE 1 — IDENTIFICATION DE L'ÉVÉNEMENT
| Champ |
Information |
| N° de fiche (AAAAMMJJ-HHMM) |
_____ |
| Date de l'événement (JJ/MM/AAAA) |
_____ / _____ / _____ |
| Heure |
_____ h _____ |
| Date de déclaration |
_____ / _____ / _____ |
| Déclaré par |
|
| Site / Unité / Atelier |
|
| Lieu précis |
|
PARTIE 2 — TYPE D'ÉVÉNEMENT
Cocher la case correspondante :
- [ ] Accident du travail avec arrêt
- [ ] Accident du travail sans arrêt
- [ ] Accident bénin
- [ ] Incident avec dommage matériel
- [ ] Incident avec impact environnemental
- [ ] Quasi-accident / Presqu'accident